Первые сообщения о применении в клинической практике магнитно-резонансной томографии (МРТ) появились в 1978 г., в дальнейшем начали появляться работы по ее использованию при заболеваниях суставов. Интерес ортопедов и ревматологов к МРТ суставов продолжает расти, что обусловлено огромным потенциалом данной методики, все увеличивающимся благодаря ее быстрому развитию в последние годы. Основным суставом, привлекшим к себе внимание в плане МРТ-диагностики, был коленный. Это самый травмируемый сустав человека, а изменения при травме хорошо визуализируются при МРТ, увидеть же некоторые из них до внедрения МРТ без инвазивного вмешательства вообще было невозможно. Впоследствии МРТ стали применять для обследования всех суставов туловища и конечностей.
Это особенно ценно при планировании операции, при диагностике травм и новообразований (опухолей). С помощью снимков МРТ врач может выявить все структурные изменения в костной и хрящевой тканях, в связках задолго до того, как это можно будет «увидеть» с помощью других методов исследования. Кроме того, отсутствие лучевой нагрузки дает возможность использовать МРТ для контроля за эффективностью проводимого лечения.
В отличие от других методов диагностики, магнитно-резонансная томография позволяет получить четкое изображение не только костных структур и хрящевых тканей, но и мягких тканей вокруг состава. Поэтому наиболее часто проводится МРТ коленного сустава и других крупных суставов.
МРТ коленного сустава
Особая диагностическая ценность МРТ коленного сустава состоит в получении исчерпывающей картины дегенеративно-дистрофических изменений (хронические артриты и остеоартрозы, повреждения суставных поверхностей) и возможности визуализации самых мелких травм (разрывы связок, сухожилий, переломы), визуализация хряща с последующим его картированием для определения дистрофических и травматических изменений.
Дистрофические изменения суставного хряща надколенника (с использованием опции «картирования хряща»)
МРТ помогает с большой точностью установить полный или же частичный разрыв мениска, прекрасно и наглядно отображает состояние связок коленного сустава. При диагностировании передней крестообразной связки МРТ показывает разрывы ясно и четко в 96%. Магнитно-резонансная томография наглядно демонстрирует не только разрывы сухожилий, но и гораздо более тонкие проблемы, возникающие во внутренней структуре, сопряженные с воспалением или рубцеванием тканей, которые при неблагоприятном прогнозе могут вызвать определенные хронические заболевания.
Кроме того, МРТ коленного сустава и других крупных суставов оказывает большую помощь для планирования хирургических операций (протезирования, артроскопии), а также в период послеоперационного мониторинга состояния.
МРТ коленного и других крупных суставов проводится при следующих общих показаниях:
- травма сустава (повреждение внутрисуставных и наружных связок, суставных хрящей);
- переломы в области суставов (в том числе рентгенологически скрытые);
- частичный или полный разрыв мениска;
- дистрофические изменения сустава (остеоартроз);
- хронический артрит;
- выраженный болевой синдром в суставе или в мягких тканях вокруг него;
- припухлость сустава;
- наличие жидкости в полости сустава.
МРТ плечевого сустава
Плечелопаточный периартрит (периартроз, периартикулярные поражения области плечевого сустава) - собирательный термин всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Нередко боли в области плечевого сустава вызваны не поражением самого сустава, а околосуставных мягких тканей. Наиболее частой причиной острой или хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий мышц, участвующих в движениях плеча (тендиниты). От чрезмерной физической нагрузки (у маляров, спортсменов и людей других профессий) сухожильные волокна растягиваются и надрываются. В конечном итоге развивается воспалительный процесс. Острый период с резкими болевыми ощущениями у таких пациентов длится обычно несколько недель, и при эффективном лечении интенсивность болей в плече снижается, функция сустава восстанавливается. Однако благоприятное течение заболевания с полным выздоровлением заканчивается далеко не у всех. У многих больных при неблагоприятном развитии патологического процесса боли в плече не проходят, а подчас усиливаются не только при физической нагрузке, но и в покое, приобретают постоянный характер. Движения в суставе, как правило, сопровождаются хрустом различной интенсивности. В далеко зашедших случаях может возникнуть тугоподвижность сустава, атрофия мышц и остеопороз головки плечевой кости. При рентгеновском исследовании чаще всего определяется кальцификация (отложение солей) в суставных сумках и в окружающих сустав тканях. МРТ дает полную картину патологических изменений в периартикулярных тканях на ранних этапах заболевания - это отек в области сухожилий, их истончение или неполный разрыв, наличие выпота в суставных синовиальных сумках, атрофия отдельных групп мышц и др. Среди основных показаний к МРТ исследованию плечевого сустава являются нестабильности в суставе и разрывы вращательной манжеты плеча.
Нестабильность плечевого сустава отмечается при слабой фиксации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки, которая приводит к повышенной подвижности в суставе и часто к развитию вывихов и подвывихов при травмах, определенных положениях руки (например, при бросании предметов из-за головы вперед). Если диагностика вывихов не представляет особых затруднений при обычном рентгенологическом исследовании, то подвывихи не всегда четко визуализируются при данном методе лучевой диагностики. МРТ диагностика в этих случаях позволяет визуализировать даже незначительные нарушения взаимоотношений головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Разрывы вращательной манжеты плеча являются наиболее частой причиной болевого синдрома в плечевом суставе во всех возрастных группах взрослого населения и невозможности поднять или отвести руку. МРТ диагностика при данной травме позволяет визуализировать как полный разрыв связок, так и частичное их повреждение. Как правило, сопутствующими осложнениями повреждений вращательной манжеты плеча является скопление жидкости в субакромиальной и поддельтовидной сумках (находятся между мышцами), что также хорошо выявляется при МРТ исследовании. А восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является сложной хирургической операцией.
МРТ признаки повреждения акромиально-ключичного сочленения на уровне плечевого сустава
МРТ плечевого сустава
МРТ локтевого сустава
Травма в области локтевого сустава чаще, чем в других местах, осложняется нарушением кровообращения, при котором руку может спасти только раннее оперативное вмешательство. Диагностика заболеваний локтевого сустава обычно не вызывает затруднений, поскольку он хорошо доступен для обследования. Среди всех поражений локтевого сустава чаще всего встречаются травматические повреждения (особенно у спортсменов). Переломы костей, образующих локтевой сустав, хорошо диагностируются при рутинном рентгенологическом исследовании. Применение МРТ необходимо для визуализации повреждений суставной капсулы, связок и сумок локтевого сустава. Разрывы локтевой боковой связки представляют собой один из наиболее характерных видов спортивных травм и часто сочетаются с разрывами капсулы сустава, переломами внутреннего надмыщелка и венечного отростка локтевой кости. Прямыми МРТ признаками разрыва локтевой боковой связки являются прерывистость хода ее волокон, наличие жидкости в полости сустава и отек мягких тканей вокруг. Часто, как следствие острой или хронической травмы, развивается бурсит в области локтевого отростка с наличием выпота в поверхностной сумке, который отчетливо виден при осмотре пациента. Другим характерным повреждением локтевого сустава является эпикондилит - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, обусловленное постоянной травматизацией сустава у спортсменов (теннисистов, бейсболистов, игроков в гольф, боулинг и др.), а также у людей определенных профессий (каменщиков, маляров, швей и др.). На МРТ изображениях определяется утолщение или истончение сухожилий мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, частичные разрывы этих связок с выпотом и отеком вокруг.
Посттравматическая энтезопатия общего сухожилия мышц-разгибателей («латеральный эпикондилит»)
МРТ кисти и лучезапястного сустава — самый информативный метод диагностики, дающий возможность оценки состояния костно-суставных и мягких тканей.
Показания к МРТ кисти и лучезапястного сустава: спортивные, производственные и бытовые травмы кисти и лучезапястного сустава, в том числе повреждения связочного аппарата кисти, хрящей, разрывы капсулы лучезапястного сустава и связок запястья, инородные тела, ущемление сухожилий, а также ущемление нервов (карпальный туннельный синдром), заболевания связочно-мышечного аппарата кисти и лучезапястного сустава различной природы (теносиновиты, гигромы, контрактура Дюпюитрена, флегмона и др.), заболевания суставов различной природы (артриты, артрозы, поражение суставов при коллагенозах, сахарном диабете, подагре, остеомиелите и т.д.) – все эти виды патологии кисти и лучезапястного сустава с высокой степенью достоверности можно установить с помощью МРТ. Показаниями к проведению МРТ являются противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики не только повреждений кистевого сустава и их последствий, но и мониторинга результатов проводимого лечения, так как обеспечивает возможность комплексной визуализации костных и мягкотканных структур этой области. МРТ кистевого сустава целесообразно проводить всем пациентам на начальном этапе лучевого обследования после рентгенологического исследования при травме кистевого сустава и неясной клинико-лучевой картине, а также при тяжелой травме со значительными повреждениями костных и мягкотканных структур, либо при болевом синдроме и нарушении функции в суставе неясного генеза при отсутствии травмы в анамнезе.
МРТ голеностопного сустава
Минимальные костные повреждения, обычно не выявляемые при рентгене, хорошо визуализируются при МРТ и КТ.
Для выявления изменений внесуставных стабилизаторов голеностопного сустава УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных структур голеностопного сустава является МРТ.
МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур голеностопного сустава. КТ позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) выявленных при МРТ минимальных костных переломов. Повреждение связок по данным некоторых авторов в 16-21% случаев сопровождает спортивные травмы голеностопного сустава. При острой травме чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже - пучки дельтовидной связки.
Поскольку острые повреждения связок редко лечатся хирургически, магнитно-резонансная томография чаще всего назначается при наличии клинических признаков нестабильности сустава для решения вопроса о тактике ведения пациента и профпригодности.
МРТ критерии диагностики острых разрывов включают изменение интенсивности сигнала внутри и вокруг связок, прерывистость волокон, исчезновение жировых включений в структуре связки, признаки отека окружающих мягких тканей, контузию сочленяющихся костей.
По данным P.W. Bearcroft и соавт. чувствительность МРТ в выявлении острых повреждений связок голеностопного сустава составляет 94-96%, для хронических разрывов – 82-90%. МРТ обладает наибольшей чувствительностью (96-97%) и специфичностью (98%) в выявлении стрессовых переломов на ранней стадии.
Патологическое образование сухожилия подошвенной фасции
Остеохондральные повреждения в суставах (малые и крупные повреждения кости и хряща) - по существу МРТ является единственным методом, дающим исчерпывающую информацию о размере и локализации повреждения, состоянии покровного суставного хряща, конгруэнтности суставных поверхностей, жизнеспособности костного фрагмента, стабильности или степени восстановления между остеохондральным фрагментом и местом-донором, локализации костного фрагмента при его смещении в полость сустава.
Нейропатии периферических нервов конечностей, возникающие вследствие ущемления нервов конечности, обычно не всегда диагностируются из-за несовершенства техники клинического исследования, а результаты электрофизиологического анализа не надежны. Магнитно-резонансная томография дает детальную информацию о ходе и морфологии периферического нерва, а также точную дифференцировку окружающих мягкотканных структур и костных тканей, которые могут привести к ущемлению нерва.
Туннельная невропатия локтевого нерва
Таким образом, магнитно-резонансная томография по сравнению с другими методами лучевой диагностики дает лучшую визуализацию мягких тканей, а также позволяет определить костные изменения на ранней стадии, дополняя и превосходя рентгенологические данные:
- Первичное выявление патологического процесса мягких тканей;
- Ранняя диагностика костной патологии (в качестве дополнительного диагностического метода);
- Детализация патологического процесса при уже установленном диагнозе, определение стадии заболевания;
- Контроль эффективности лечения, динамическое наблюдение на основе данных предыдущих МРТ-исследований.